■ 농지법 시행규칙 [별지 제28호서식] <개정 2012.7.18>
농지의 타용도일시사용협의요청서
(앞쪽)
사업시행자		성 명 (명칭)			주민(법인)등록번호
		주 소	(전화번호 : )
타용도로 일시 사용하고 자 하는 농지		소 재 지
		구 분	계 (㎡)	답	전	농지개량 시설부지
		농업진흥구역
		농업보호구역
		농업진흥지역밖
		계
사업예정부지 총면적			㎡ (농업진흥지역 : ㎡)
타용도일시사용기간			년 월 일 부터 년 월 일 까지
사업시행 근거 법령 및 사업명 :
타용도 일시사용 목적
「농지법」 제36조제2항, 같은 법 시행령 제39조제1항 및 같은 법 시행규칙 제35조제1항에 따라 위와 같이 농지의 타용도일시사용에 관하여 협의를 요청합니다.
년 월 일
협의요청기관장							서명 또는 인
시장ㆍ군수ㆍ자치구구청장 귀하
첨부서류	1. 타용도로 사용하려는 기간 등이 표시된 사업계획서 2. 해당 농지의 타용도사용이 농지개량시설 또는 도로의 폐지 및 변경이나 토사의 유출, 폐수의 배출, 악취의 발생 등을 수반하여 인근 농지의 농업경영과 농어촌생활환경의 유지에 피해가 예상되는 경우에는 대체시설의 설치 등 피해방지계획서 3. 영 제40조제1항에 따른 복구계획 및 복구비용명세서(변경협의요청의 경우에는 이미 제출한 복구계획과 복구비용명세서의 변경이 필요한 경우만 해당합니다)
※ 타용도로 일시 사용하려는 농지의 명세는 뒤쪽에 기재하여 주시기 바랍니다. 210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
타용도일시사용 농지명세서
소 재 지			지 번	지 목	면 적 (㎡)	진흥지역 용도구분	일시사용 면적(㎡)	주재배 작물명
시ㆍ군	읍ㆍ면	리ㆍ동