■ 부동산 가격공시에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식]

개별공시지가 확인(신청)서

접수번호

접수일

처리기간

즉시

신 청 인

성명(법인명)

주소

전화번호

신청대상 토지

확인내용

가격기준
연    도

토지소재지

지번

개별공시지가

(원/㎡)

기준일

공시일

비고

「부동산 가격공시에 관한 법률 시행규칙」 제5조제1항에 따라 개별공시지가의 확인을 위와 같이 신청합니다.

첨부서류

없음

수수료

시ㆍ군ㆍ구의 조례에 따름

「부동산 가격공시에 관한 법률 시행규칙」 제5조에 따라 귀하의 신청에 대한 개별공시지가를 위와 같이 확인합니다.

년          월          일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]