국선대리인 선임신청서

사      건 :

신  청  인  (성 명)

(주 소)

(전 화)

신청인은 변호사를 대리인으로 선임할 자력이 없으므로 아래와 같이 국선대리인의 선임을 신청합니다.

1. 무자력 내역(해당란에 V표 하십시오)

□ 월 평균수입이 230만원 미만인 자

□ 국민기초생활보장법에 의한 수급자

□ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률에 의한 국가유공자와 그 유족 또는 가족

□ 위 각호에는 해당하지 아니하나, 청구인이 시각․청각․언어․정신 등 신체적․정신적 장애가 있는지 여부 또는 청구인이나 그 가족의 경제능력 등 제반사정에 비추어 보아 변호사를 대리인으로 선임하는 것을 기대하기 어려운 경우

2. 소명자료(해당란에 V표 하고 소명자료를 신청서에 첨부하십시오. 해당란이 없는 경우에는 ‘기타’에 V표 하신 뒤 소명자료의 명칭을 기재하고 소명자료를 신청서에 첨부하십시오)

□ 봉급액확인서, 근로소득원천징수영수증 등

□ 수급자증명서(국민기초생활보장법시행규칙 제40조)

□ 국가유공자와 그 유족 또는 가족증명서

□ 기타(장애인증명서, 지방세 세목별 과세증명서 등) ;

3. 국선대리인 선정 희망지역(해당란에 V표를 하십시오)

□ 서울      □ 부산      □ 대구      □ 인천      □ 광주      □ 대전      □ 울산

□ 의정부    □ 수원      □ 강원      □ 충북      □ 전북      □ 경남      □ 제주

4. 헌법소원심판청구사유(헌법재판소법 제71조에 규정된 침해된 권리, 침해의 원인이 되는 공권력의 행사 또는 불행사, 청구이유 및 그 밖에 필요한 사항을 간단 명료하게 별지에 기재하여 신청서에 첨부하십시오. 다만, 이 사건과 관련하여 이미 헌법소원심판청구를 한 경우에는 첨부하지 아니하여도 무방합니다.)

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신  청  인                (인)

헌법재판소  귀중