■ 국토의 계획 및 이용에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호의11서식] <개정 2014.8.7>
기반시설설치비용 분할 납부 신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호			접수일	처리일		처리기간 15일
납부의무자		성명(법인의 경우 그 명칭 및 대표자 성명)			생년월일(법인등록번호)
		주소(법인의 경우 사무소의 소재지)			전화번호(휴대전화번호)
신청내용		부과 대상
		부과 금액
		납부 기일
		분납 희망일
		분납 금액
		분납 사유
「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제69조제5항, 같은 법 시행령 제70조의8제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조의7제1항에 따라 위와 같이 분할 납부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수 귀하
첨부서류	분할 납부 사유를 증명할 수 있는 자료						수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처리 절차
신청인					처리 기관
					특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군
		청구서 작성				▶	접수
							▼
							심사
							▼
	신청인에 통지		◀				결재
							▼
							대장 기재