■ 국토의 계획 및 이용에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호의4서식] <개정 2014.8.7>

제       호

기반시설설치비용 고지 전 심사 결정 통지서

청구인

성명(법인의 경우 그 명칭 및 대표자 성명)

생년월일(법인등록번호)

주소(법인의 경우 사무소의 소재지)

전화번호(휴대전화번호)

심사 결정의 내용

부과 대상 건축물

구분

예정통지된 기반시설설치비용

고지 전 심사의 결과

설치비용액

이유

「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제69조제5항 및 같은 법 시행령 제70조의3제4항․제5항에 따라 위와 같이 기반시설설치비용의 고지 전 심사결과를 통지합니다.

년       월       일

특별시장·광역시장 특별자치시장·특별자치도지사 시장·군수	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]